Angst, Stress und Depression - und was dabei im Gehirn abläuft

Kosten und Verbreitung:

Angststörungen und Depressionen sind jene psychischen Störungen, die am meisten im Volk verbreitet sind. Nach Daten aus dem Jahr 1998 leiden 14.2% der Befragten im Alter zwischen 18 und 65 J. unter einer behandlungsbedürftigen Angststörung. Auf die bundesdeutsche Bevölkerung hochgerechnet sind das 6,9 Millionen. Rund 1% der Bevölkerung leiden unter Panikstörungen (niedrige Schätzung), 50% davon auch noch an Agoraphobien. Frauen erkranken an einer Angststörung insgesamt doppelt so häufig wie Männer. Die Störung beginnt überwiegend in jungen Jahren, indes sind auch viele Frauen in den Wechseljahren davon betroffen. Bei älteren Menschen sind die Symptome meist milder als bei eine Beginn in jüngeren Jahren. Fast ein Drittel der Betroffenen leidet gleichzeitig an mehreren Angststörungen, rund die Hälfte weisen neben der Angststörung noch eine depressive, somatoforme oder Suchtstörung auf. Nimmt die Panikstörung einen chronischen Verlauf, tritt oft noch als Komorbidität eine Alkohol- oder Suchtmittelabhängigkeit auf. Neuere Zahlen besagen, dass 27% der EU-Bevölkerung unter psychischen Störungen leiden.

Depressive Störungen sind heutzutage Volkskrankheiten. Sie stellen heute eine der häufigsten, wenn nicht gar die häufigste Erkrankung im hausärztlichen Versorgungsbereich dar (WIttchen, 2010), haben aber auch massiv in der stationären Behandlung zugenommen. Depressive Episode und sich wiederholende depressive Episode (ICD F32 und F33) sind die am meisten gestellten psychischen Diagnosen. Untersuchungen in den USA ergaben, daß 7-10% aller Menschen mindestens einmal im Leben an einer schweren Depression leiden, ungefähr 3% der Bevölkerung fortdauernd depressiv sind und rund 15% der schwer leidenden Patienten sich suizidieren. International wird davon ausgegangen, das ca 20% der Bevölkerung mindestens einmal im Leben an einer klinisch manifesten Depression erkranken. Das Risiko während der Lebensspanne an einer Depression zu erkranken liegt bei Frauen zwischen 10% bis 15% und bei Männern zwischen 5% bis 8%, d.h. Frauen haben eine doppelt so hohe Erkrankungsrate wie Männer. Nach dem Bericht von Wittchen (2010) liegt in der Bundesrepublik die Ein-Jahres-Prävalenz für die Bevölkerung (18 bis 65 J.) bei 11% bis 12%, d.h. in der BRD sind im letzten Jahr 5 bis 6 Mio. Menschen an einer affektiven Störung erkrankt. Frauen sind mit 14% in allen Altersgruppen etwa doppel so oft betroffen wie Männer (8%). D.h. jede 7. bis 8. Frau, der man auf der Straße begegnet, könnte an einer Depression erkrankt sein. Zudem ist unter Frauen der Anteil an wiederholten depressiven Erkrankungen in allen Altersstufen höher als der Anteil an Ersterkrankungen. Jede zweite Familie in Deutschland ist schon einmal von Depressionen betroffen gewesen, meldete die Ärztezeitung Anfangs April 05. Während die Zahl der betrieblichen Ausfalltage aufgrund von Erkrankungen in den letzten Jahren konstant gebliegen, ja sogar leicht gesunken ist, ist die aufgrund von psychischen Erkrankungen gestiegen. Depressive Erkrankungen haben darin einen besonders deutlichen Anstieg zu verzeichnen. Laut DAK Gesundheitsreport 2005 beträgt der Anstieg der Ausfalltage aufgrund depressiver Erkrankungen zwischen 2000 und 2004 rund 42%. Depressionen sind meistens episodische und leider auch chronische Erkrankungen, 60% bis 75% aller Betroffenen erleiden nach einer ersten Episode ein Rezidiv, d.h. eine weitere Episode. Nach der dritten Episode liegt die Wahrscheinlichkeit eine vierte zu bekommen bei rund 90%. Derzeit geben die Statistiken nur für ein Drittel der Betroffenen eine anhaltende Gesundung an. Man kommt nicht umhin festzustellen, dass eine erheblicher Anteil der Betroffenen (rund 15 bis 20%) bei unausreichender Versorgung mehrfach erkrankt oder chronisch erkrankt bleibt und das betrifft beileibe nicht nur die ganz schweren Störungen.

Stressreaktion

Normalerweise ist Angst die emotionale Seite der Stressreaktion. Diese beginnt mit sensorischen Hinweisreizen, die von den Sinnesorganen zum sensorischen Thalamus geleitet werden. Dort wird blitzschnell eine erste Unterscheidung zwischen wichtig und unwichtig vorgenommen. Danach geht die Botschaft weiter zum lateralen Teil des Mandelkerns, der pfeilschnell schaltet. Noch ehe der Verstand (der präfrontale Cortex) die Dinge beurteilen kann, reagiert der Körper mit einem Abwehrreflex oder erstarrt in einer Schreckreaktion. Durch einem blitzschnellen Rückkopplungsprozess über den Hypothalamus wird die Stressachse aktiviert, die ihrerseits den Körper auf volle Touren bringt: der sympathische Zweig des autonomen Nervensystem reagiert; es werden Adrenalin, Noradrenalin und eine Menge von Peptiden ausgeschüttet, der Blutdruck steigt und der Kreislauf und die Muskeln sind für Angriffs- oder Fluchtreaktionen mobilisiert. Parallel dazu, aber etwas langsamer läuft die Reaktion vom Hypothalamus durch den Corticotropin-Releasing-Faktor zur Hypophyse, von dort gelangt das adrenocorticope Hormon durch die Blutbahn zu den Nebennieren, die daraufhin Cortisol ausschütten. Cortisol unterdrückt die Immunreaktionen, senkt die Schmerzempfindlichkeit, beschleunigt den Abbau von Proteinen und stellt dadurch dem Körper Energiereserven für die Kampf-Flucht-Reaktion zu Verfügung. Cortisol gelangt über die Blutbahn ins Gehirn und beeinflusst dort die Aktivitäten von Amygdalla und Hippocampus, von dem aus normalerweise die Herunterregelung der Cortisolproduktion beginnt.

Zwar werden auch Signale vom Thalamus zum präfrontalen Cortex geschickt, doch ist diese Leitung "langsamer", denn die Informationen müssen dort verarbeitet werden, d.h. mit im Gedächtnis abgelagerten Informationen verglichen und auf ihre Bedeutung eingeschätzt werden. Auch sind die Verbindungen einseitiger, d.h. es laufen mehr afferente Verschaltungen von der Amygdala zu Bereichen des Cortex als umgekehrt, d.h. die Neurone der Amygdala können viel leichter die Erregung in bestimmten Cortexbereichen hemmen als umgekehrt. (Ausgerechnet hier, denn insgesamt gibt es beim Cortex rund fünf Mal mehr Ausgänge als Eingänge und auch die Efferenzen und Afferenzen zwischen Cortex und Thalamus sind ausgeprägt.) Wenn in den Assoziationsarealen des Cortex die Verarbeitung endlich passiert ist, werden in den normalen Fällen des Alltags die nötigen Deaktivierungen eingeleitet, weil sich das Alarmsignal vielleicht als lächerlich herausgestellt hat: Der Knall, der einem aufgeschreckt hat, kam aus der Spielzeugpistole von Nachbars Jungen. Nun werden hemmende Signale vom präfrontalen Cortex abwärts zum lateralen und basalen Teil der Amygdala gesendet und nach mehreren Sekunden (bei manchem dauert es auch erheblich länger) regt sich ein Mensch normalerweise wieder ab.

Dieser Ablauf der Aufregung gehört zur normalen Stressreaktion, die den Körper so mobilisiert, dass er zu einer Kampf- Flucht- Reaktion fähig ist. Angst oder Wut sind die damit einhergehenden Emotionen. Die Stressreaktion kann in unseren Körpern täglich hundert Mal und öfters ablaufen, oftmals ist sie dabei so schwach, dass wir davon keine Wahrnehmung haben. Doch selbst eine nicht wahrgenommene Stressreaktion kann beispielsweise mit einfachen Biofeedback- Geräten nachgewiesen werden. (Grafik:  Stressreaktion » )

Bedrohung und Angst

Alarm: Nach den Ergebnissen der Hirnforschung ist der Mandelkern (die Amygdala) die Alarm- und Abwehraktivierungszentrale des Organismus. Sie lenkt ein wachsames Monotoring der Umgebung, registriert emotional bedeutsame Reize und ist insbesondere aktiv bei überraschenden und ungewissen Situationsmomenten. Diese neuronale Struktur ist beidseitig in den Temporallappen des Gehirns lokalisiert. Bei Bedrohungen übernimmt der Mandelkern die Steuerung des emotionalen Ablaufs des Geschehens. Die Amygdala ist die zentrale Verarbeitungsstation für den Bedrohungsgehalt von Sinnesreizen; sie ist zuständig für die emotionale Einfärbung von Informationen. Sie ist auch an der Einschätzung von Gesichtern beteiligt (der 'Gesichtsdetektor' ist das fusiforme Gesichtsareal) und wird hoch aktiv, wenn Gesichter Angst signalisieren. Doch neuere Forschungungen modifizieren einige bisher geglaubte Aussage: Die Amygdala ist hauptsächlich an der Bedeutungseinschätzung beteiligt, sie ist aktiviert bei den Gefühlstönungen in der zwischenmenschlichen Nähe, ist aber weniger aktiv bei bitzschnellen Unterscheidungen. Sie hat direkte Verbindungen zum Hippocampus, einer wichtigen neuronalen Schaltzentrale für den Zugang zum Langzeitgedächtnis. Ist der Mandelkern hoch aktiv, wird der Hippocampus weitgehend deaktiviert, was zur Folge hat, dass die vielen Detailinformationen, die während der angstauslösenden Situation im Gehirn eintreffen, nicht im Langzeitgedächtnis abgelegt werden. In extrem angstauslösenden Situationen wird daher nur der angsauslösende Reiz konditioniert, was dazu führt, dass die Angstreaktion immer leichter auszulösen ist. Je mehr Angsterfahrungen daher ein Mensch gemacht hat, desto leichter kann seine Angstreaktion geweckt werden kann.

Gesichterwahrnehmung: Die alarmierende Funktion des Mandelkerns ist überlebenswichtig, denn in akuten Gefahrenlagen muss der Körper ohne Verzögerung reagieren. Leider haben die Funktionen des Mandelkerns auch einige für das soziale Zusammenleben unerwünschte Nebenwirkungen: Wie die Forschung gezeigt hat, reagiert der Mandelkern besonders intensiv auf ängstliche und ärgerliche Gesichter - und das in Millisekunden, in einer Zeitspanne, in der gar keine bewusste Wahrnehmung zustande kommen kann! Das führt umgekehrt bei Menschen, die durch ihre Entwicklungsgeschichte dafür disponiert sind, zur Neigung, feindselige Impulse in andere Menschen hinienzuprojizieren. Hochängstliche Menschen neigen dazu, fortlaufend ihre Umgebung nach bedrohlichen Ereignissen abzuscannen.

Unbewusste Angst: Die Verschaltungen von Amygdala und Hippocampus bewirken, dass Angstsignale unbewusst konditioniert werden können. Dadurch werden Angstabläufe nicht nur befestigt, sondern auch ausgeweitet. Die Neurone der Amygdala feuern dabei ohne Beteiligung der Hinrregionen, die für die Steuerung der Aufmerksamkeit zuständig sind. Deshalb werden Angstabläufe von vielen Menschen gar nicht also solche empfunden, sondern als unerklärliche oder diffuse körperliche Beschwerden registriert. Man muss aus den heute bekannten Erkenntnissen schließen, dass bewusste Angstgefühle (Furcht) nur eine, vergleichweise sogar kleine Teilmenge der vorkommenden Angstzustände eines Menschen ausmachen. Angst wird bewusst, wenn die Neuronen des Hippocampus sozusagen den Arbeitsspeicher des Gedächtnisses aktivieren, in dem dann neue Informationen mit im Langzeitgedächtnis liegenden Erinnerungen verglichen werden. Dazu sind Wachheits- und Aufmerksamkeitsprozesse nötig, die in tieferliegenden Hirnregionen generiert werden. Die meisten Angstprozesse laufen indes unbewusst, waren vielleicht schon immer unbewusst, und wurden innerlich nie als Angst gekennzeichnet. An einem bewussten Angstgefühl sind vier oder mehr Teilsysteme beteiligt: die Amygdala ( und der Hippocampus), das Aktivierungssystem des Hirnstammes, der Arbeitsspeicher des Gedächtnisses und wichtige Rückmeldeschlaufen für körperliche Bedrohungsreaktionen. Egal ob bewusst oder unbewusst, alle geschilderten Abläufe haben eine für neuronale Bahnungen grundlegende Eigenschaft: sie werden umso stabiler, je öfters sie ablaufen! Je öfters sie ablaufen, umso leichter sind sie auszulösen und zudem können sie sich blitzschnell aufschaukeln!

Panik

Die Panik ist kein unbewusster Angstablauf, sondern ein heftig zu spürender Anfall. Die Panik ist auch keine übersteigerte Stressreaktion. Typischerweise hat im Panikanfall der Arbeitsspeicher keine brauchbaren Vergleichsinformationen zur Situationseinschätzung zu Verfügung; sie fehlen in einem Moment, in dem die Erregung bereits hochgeschossen ist und die Stressreaktion des Körper bereits auf vollen Touren läuft. Derzeit ist noch nicht geklärt, was im Gehirn unmittelbar bei Panikattacken abläuft. Bekannt ist, dass Menschen, die zur Panik dispositioniert sind, auf unangenehme oder generell negative Ereignissen mit einer starken Überreaktion im rechten Frontalhirn antworten, was als eine Überaktivierung des Vermeidungssystems angesehen wird. Zudem ist ein komplexer neuronaler Schaltkreis, das "Centrale Autonome Netzwerk" (CAN) ebenfalls überaktiviert, das an der Erkennung von Widersprüchlichkeiten, dem bewussten erleben von Emotionen und an der Steuerung der Flexibilität der Herzrate wesentlich beteiligt ist. (Eine hohe Flexibilität der Herzrate ist ein Indikator für eine gute Fähigkeit zur Bewältigung alltäglicher Lebensereignisse. Überängstliche Personen zeigen oft eine niedrige Flexibilität der Herzrate.)

Zu den neuronalen Schaltkreise im Gehirn, welche die Panik blitzschnell hochdrehen, gehören vermutlich noch andere als die, die bisher erwähnt worden sind. Bei mehreren Säugetierarten (insbesondere bei Primaten) wurde in den Gehirnen ein Trennungsangstsystem gefunden, das sich zum Teil mit jener Neuronengruppierung überlappt, deren Aktivierung Schmerzen auslöst. Darin spielen auch andere Neurotransmitter eine Rolle als im Angstregulationssystem. Außerdem spricht das Angstsystem eher auf Benzodiazepine an, das Paniksystem hingegen mehr auf Opiate. Tavor oder Lexotanil, das viele Paniker in der Mantel- oder Handtasche herumtragen, nutzten daher überwiegend gegen die Angst vor der Panik, weil diese Erwartungsangst durch das Stresssystem erzeugt wird. Man darf davon ausgehen, dass das pfeilschnelle Hochschießen einer Panik ein Signal für eine drohende Trennung darstellt, ein Befund, der in der therapeutischen Praxis recht häufig ist: Wo die Panik ausbricht, herrscht das Grundgefühl: "Ich bin allein auf der Welt - und das ist das Entsetzlichste, was es gibt!" Erfahrungsgemäß bleibt die Erwartungsangst auch dann noch längere Zeit bestehen, wenn die Panik schon längst ausgeblieben ist.

Unkontrollierbarer Stress

Unkontrollierbarer Stress bezeichnet einen emotionalen Zustand des sich mehr oder weniger permanenten Bedrohtfühlens, den die Betroffenen nicht mehr herunterregeln können. Das geschieht in Kriegen und bei Katastrophen, bei Schrecknissen also, die für uns alle nicht zu kontrollieren sind. Aber neben diesen offensichtlichen Bedrohungen gibt es einen weiten Bereich, in dem das Ausmaß der Bedrohlichkeit von den je individuellen Bewältigungsfähigkeiten abhängt. Was für jeden Einzelnen bedrohlich ist, hängt nämlich auch davon ab, wie man einschätzt mit Bedrohungen (Belastungen, Herausforderungen) fertig werden zu können - und das können Erwachsene besser als Kinder. Allerdings gibt es genetische Unterschiede, die für die Stressbelastung bedeutsam sind. Babies jedoch können recht rasch in unkontrollierbaren Stress geraten. Bereits vorgeburtlich beeinflusst Stress die Entwicklung von Hirnregionen, lässt den Hippocampus langsamer wachsen, die Amygdala hingegen schneller und verändert den frontalen Cortex.

Erlernte Hilflosigkeit: Unkontrollierbarer Stress führt zu erlernter Hilflosigkeit. Der Ausdruck bezeichnet ein bereits länger bekanntes psychologischen Konzept, das eng mit dem Namen des Wissenschaftlers Seligmann verknüpft ist. Erlernte Hilflosigkeit entsteht, wenn ein Individuum seine Angst nicht durch Kampf oder Flucht abreagieren kann, sich ausgeliefert fühlt, keine soziale Unterstützung erfährt und keine Besserungsperspektive sieht. Das gilt, wie Experimente zeigen, für Menschen und für Säugetiere. Oft rutschen Individuen, die länger unter unkontrollierbarem Stress leiden, in eine Depression hinien.

Stress-Diathese: Unkontrollierbarer Stress wirkt auf die Synapsen im Hippocampus genau gegenteilig wie in der Amygdala. Mit anhaltender Erregung bleibt auch die Ausschüttung von Stresshormonen (CRF und Gluccocorticoiden) auf hohem Niveau. Vermutlich führen die Erregungsleitung über einen Gluccocordicoidrezeptor und über einen MAP-Kinase-Signalweg zur Abspeicherung der Angstsignale im Gedächtnis. Normalerweise käme es über einen Hemmungsvorgang der Stress-Achse (Hypothalamus- Hypophysen- Nebennierenrinden- Achse) zu deren Dämpfung, sie unterbleibt jedoch bei dauerhaftem Stress, vielleicht als Folge einer langsamer ablaufenden, veränderten Genexpression. Dieser Zusammenhang wird Stress-Diathese-Hypothese genannt. Als Folge dieser Abläufe wird der cerebrale Energiewechsel herabgeschraubt, die Neubildung von Synapsen (im Hippocampus) gehemmt, Glutamatsynapsen und Pyramidenzellen werden geschädigt. Als Folge des überhöhten Cortisolspiegels beginnen noradrenerge Nervenendungen zu verkümmern und auch die Dopaminausschüttung wird reduziert. Dadurch werden bereits gebildete neuronale Erregungsmuster geschädigt und bereits erlernte Verhaltensweisen abgeschwächt. Der Hippocampus, der beim Neuerlernen umgebungsbezogenen Verhaltens eine wichtige Rolle spielt, befindet sich im funktionseingeschränkten Zustand; die Amygdalla hingegen, über die die klassische Konditionierung und die Sensibilisierung läuft, ist im dauerhaft hochaktivierten Zustand. Angst wird dauerhaft konditioniert. Zum verhaltenshemmenden System, das bei langanhaltender Bedrohung aktiviert wird, gehören noch das Septum und Teile des limbischen Systems. Verbindungen bestehen zum rechten, präfrontalen Cortex, wo negative Emotionen und Vermeidungsverhalten prozessiert werden. Außerdem spielt die Größe des ventromedialen präfrontalen Cortex eine Rolle bei der Beeinflussung der Amygdalla. Je größer er ist, desto mehr kann er die Erregung der Amygdalla bremsen.

Kontrollverlust: Es liegt nun nahe, im unkontrollierbaren Stress einen grundsätzlichen Risikofaktor für die Entwicklung psychischer Störungen zu sehen, und zwar nicht erst im Erwachsenenalter, sondern bereits im Kinder- und Kleinkinder-, ja im Babyalter. Schon sehr früh kann es zur Ausprägung einer dauerhaft erhöhten Angstbereitschaft kommen. Diese entwicklungsgeschichtlich negative Grundlage ist ein Wegbereiter von Depressionen. Vielfach erhobene Befunden stimmen darin überein, dass Angststörungen häufig der Entwicklung von Depressionen vorausgehen. Zentraler psychologischer Erklärungsfaktor für die schädlichen Auswirkungen von chronischem Stress ist der Verlust von Kontrolle, d.h. der Verlust der Erwartung oder der Hoffnung, durch eigenes Verhalten positive Veränderungen herbeiführen zu können. Was diesen Kontrollverlust vorbereitet und wie es schließlich zu ihm kommt, ist indes noch nicht geklärt.

Chronischer Stress scheint bei Frauen öfters zu einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfall zu führen, bei Männern indes steigt das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Folge von depressiven Verstimmungen!

Depressionen

Derzeit gibt es keinen einheitlichen Erklärungsansatz zur die Entstehung von Depressionen. In der Literatur werden (mehr oder weniger als) sechs Risikofaktoren diskutiert ( Grafik » ): genetische und neurobiologische Faktoren, psychosoziale Belastungsfaktoren, Dispositionen in der Persönlichkeit, frühe psychische Störungen und körperliche Erkrankungen. Depressionen treten auch häufig mit anderen psychischen Störungen und mit körperlichen Erkrankungen auf. 60% der Personen mit einer depressiven Episode und 80% der Personen mit einer Dysthymie weisen mindestens eine weitere psychische Stötung auf (Wittchen, 2010) .

Stoffwechselstörungen: Neurobiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass in den Gehirnen von Depressiven bestimmte biochemische Prozesse und neuronale Verschaltungen störungsanfällig sind. Seit Kurzem ist nachgewiesen, dass Depressive auch zu einer entzündlichen Überreaktion des Immunsystems neigen. Es herrscht in einigen Teilen des Gehirns ein Mangel an Neuromodulatoren und Neurotransmittern, insbesondere an Serotonin und Noradrenalin. Störungen im Dopamin-, Histamin-, Glutaminsäure- und Glycin-Haushalt sind ebenfalls gefunden worden. Aus der Beobachtung, daß antidepressive Psychopharmaka (trizyklische Präparate, MAO-Hemmer, SSRI und duale Antidepressiva, L-Tryptophan-Präparate) den Serotonin- und den Noradrenalin-Spiegel im Gehirn anheben, könnte man schließen, daß ein Mangel an Substanzen die Ursache für die Depressionen vieler Menschen ist. Eine solche These wäre jedoch viel zu schlicht gestrickt. Denn einfache Ursachen gibt es vielleicht nur für Depressionen, die durch organische Erkrankungen wie Tumoren u.a. hervorgerufen werden. Die auf dieser einfachen These beruhende antidpressive Medikation ist mittlerweile in die Kritik geraten.

Stress-Diathese: Neben den Auffälligkeiten im Neuromodulatoren- bzw. -transmitterhaushalt sind Störungen der Homöostase gefunden worden: Corticoliberin (CRF), das bei Stresssituationen im Hypothalamus gebildet wird, trägt über die Hypophyse zur die Bildung von Cortisol (in der Nebenniere) bei. Corticoliberin ist in nahezu allen Gehirnregionen (besonders Hypothalamus, Thalamus, Neocortex, limbisches System, Hirnstamm) sowie im Magentrakt und anderen Organen nachweisbar. Bei vielen Depressiven ist der CRF-Spiegel chronisch hoch, mithin auch der Cortisol- und ACTH-Spiegel; die CRF-Regulierung ist gestört. Auf diesen Befunden baut die Stress-Diathese-Hypothese auf. Sie postuliert eine Wechselwirkung zwischen belastender Erfahrung (unkontrollierbarer Stress) und Krankheitsveranlagung (Diathese). Es gibt genetische Merkmale, die vererbt werden und zur Folge haben, dass Synapsen weniger Serotonin oder Noradrenalin zur Verfügung haben oder dass die Hypophysen-Stress-Achse überreagiert bzw. nicht herunterreguliert werden kann. Diese Disposition führt als solche noch nicht zum Einbruch in depressive Phasen, es muss noch eine Erfahrungsgrundlage hinzukommen, beispielsweise frühe traumatische Lebenserfahrungen, Missbrauch oder körperliche Gewalt. Dadurch werden nicht nur eine kurzfristige Stressreaktion (CRF, Cortisol) hervorgerufen, sondern eine langfristige Erhöhung des Gluccocorticoidspiegels bewirkt, für den die Gegenregulierung fehlt. Bleibt diese Aktivität bis ins Erwachsenenalter hinein bestehen, so reichen schon leichtere belastende Faktoren (leichtere Stressoren), um die depressionstypischen Symptome hervortreten zu lassen. Die Hypothese behauptet also eine leichtere Störungsanfälligkeit aufgrund des Zusammenspiels zweier Faktoren, eines genetischen und eines lebensgeschichtlichen. Sie ist weitreichender in ihren Behandlungskonsequenzen als die Mangelhypothese und bietet eine gute Grundlage zum Verständnis bestimmter depressiver Zustände, die nach traumatischen Erfahrungen auftreten (Posttraumatische Belastungsstörung). Sie reicht jedoch keinesfalls aus, um alle bekannten depressiven Zustände zu erklären.

Präfrontaler Cortex: Der PFC (präfrontale Cortex) bildet den der vorderste Teil der Großhirnrinde; er wird von aufsteigenden Axonen projizierender Neuronen erreicht, die aus dem Thalamus kommen (mediodorsaler Kern). Beinahe alle sensorischen Modalitäten sind auf dem Weg zum Cortex über den Thalamus verschaltet (aber dort nicht untereinander verschaltet), eine Ausnahme bildet der Geruchssinn, der direkt in den olfaktorischen Cortex projiziert. Der PFC ist darüberhinaus weiträumig verbunden (auch reziprok) mit dem mediotemporalen, dem inferotemporalen, dem parietalen und dem prämotorischen Cortex, außerdem ist er mit der Amygdalla und dem Hippocamus verschaltet. Der PFC ist die einzige Gehirnregion des Neocortex, die direkt mit dem Hypothalamus (Hormonausschüttung!) "verkabelt" ist. Keine direkten Verbindungen bestehen hingegen zu den primären sensorischen und motorischen Arealen. Der PFC ist daher in einer herausragenden Position, um Informationen aus allen sensorischen und motorischen Modalitäten zu synthetisieren.

Darüberhinaus sind die Stirnlappen des Neocortex mit den umfänglichen subcorticalen Strukturen verküpft, den Basalganglien (Corpus striatum und Globus pallidum). Diese entwicklungsgeschichtlich weitaus älteren anatomischen Strukturen vermitteln zielgerichtete Bewegungen, motorische Sequenzen (Handlungsanteile) und motorisches Lernen. Aus den tiefen Schichten des Cortex führen Axone direkt ins Striatum, von dort führen Feedbackschleifen über Zwischenstationen (Thalamus) zurück in den Cortex. Krankheiten wie Parkinson oder Huntington ziehen diese Verbindungen in Mitleidenschaft und verursachen schwere motorische Ausfallerscheinungen.

Länger schon als ein Jahrhundert weiß man, dass eine z.B. durch Unfälle hervorgerufene Schädigung von Gebieten des Frontalhirns zu ziellosem, schwankendem und launenhaft-aggressivem Verhalten führt. Schon 1937 gabe es Stimulationsstudien im orbitofrontalen Cortex, die zeigten, das dieser den Ablauf von Stimmungen beeinflusst. Seit einigen Jahren gibt es konsistentere Annahmen über die Funktionsweise des Präfrontalen Cortex (PFC). Darin spielt sich Wichtiges von dem ab, was wir unserer Persönlichkeit zurechnen; beispielsweise werden im PFC Lebensziele und die Wege bzw. Mittel wie man sie erreichen kann, encodiert. Dazu gehört auch die Fähigkeit an Zielen festzuhalten, wenn Ablenkungen aktiv sind. Es gibt vielleicht eine Arbeitsteilung, im linken PFC werden positive Ziele und Emotionen, d.h. Annäherungsziele prozessiert, im rechten eher negative Emotionen und Ziele, d.h. Vermeidungsziele und die Steuerung von Vermeidungsverhalten. Unterschiedliche Aktivierungspräferenzen zwischen links und rechts sind ein ziemlich stabiles Persönlichkeitsmerkmal. Vermeidendes Verhalten geht mit Aktivität im rechten PFC einher, positiv aufsuchendes Verhalten mit Aktivität im linken PFC. Auf die Relation zwischen beiden Aktivitäten kommt es ebenfalls an. In der Depression ist der rechte PFC relativ zum linken überaktiv, doch ist der linke auch weniger aktiviert als bei nicht depressiven Menschen. Depressiven fällt es sehr schwer, den negativen Grübeleien mit positiven Lebensaktivitäten entgegenzusteuern. Doch es ist nicht nur die Relation verschoben, insgesamt ist der PFC eher unteraktiviert.

Neuronales Netzwerk der Depression: Zum »Schaltkreis emotional-kognitiver Regulierung« gehören der PFC, die Amygdala und das rostrale anteriore Cingulum. Der anteriore cinguläre Cortex (ACC), ein Areal des anterioren Gyrus cinguli, enthält eine besondere Art von Nervenzellen, die in den Gehirnen anderer Säugetiere fehlen, wobei der menschliche Frontallappen die meisten Zellen enthält. Der hohe Anteil dieser Zellen könnte zusammenhängen mit der Evolution der Sprache, des Selbstbewußtseins und der Kontrolle der Gefühle, d.h. mit der Fähigkeit zur Lösung komplexer Probleme, zu der auch die Feinmotorik in Kehle und Mund sowie die Stimmbänder gebraucht werden. Der ACC ist immer hochaktiv, wenn etwas schief geht im Leben, wenn schwierige Entscheidungen zu treffen sind, ja sogar wenn es vorauszuahnen gilt, dass Schwierigkeiten bevorstehen. Funktionell betrachtet gibt es eine affektive Unterregion, die starke Verbindungen zum limbischen System aufweist und eine kognitive Unterregion mit engen Verbindungen zum übrigen PFC. Dieses ganze Netzwerk, das für die Modulation von Emotionen und von Kognitionen zuständig ist, ist immer hochaktiv, wenn innere Abläufe nicht zusammenpassen, wenn also Gefühle, Handlungsentwürfe und Wahrnehmungen irgendwie unstimmig sind, einander ausschließen oder Gegensätze beinhalten. Ein weiterer, eher dorso-lateraler Anteil dieses Netzwerks aktiviert die Verbindungen zu Hippocampus und Amygdalla, die wichtig für das Abspeichern von Gedächtnisinhalten mit emotionaler Tönung sind (biografisches Gedächtnis).

Viele der Befunde, die an depressiven Menschen erhobenen worden sind, stimmen darin überein, dass der Schaltkreis emotional-kognitiver Regulierung beträchtliche dynamische Dysbalancen aufweist. Grob gesagt, gibt es eine neuronale Regelungsschleife von frontalen Cortex über das limbische System, die Basalganglien zum sensorischen Thalamus und wieder zurück. Einige Hirnareale zeigen Überaktivierung, andere deutliche Unteraktivierung. Diese Dysregulierung besteht zwischen den evolutionsgeschichtlich neueren Arealen, die unteraktiviert sind und den evolutionsgeschichtlich älteren Arealen, die überaktiviert sind. Zu den unteraktivierten gehören der dorsolaterale und präfrontale Cortex und das dorsale anteriore Cingulum sowie das posteriore Cingulum. Zu den überaktivierten zählendie Hippocampus-Amygdala-Region, die Inselregion (Schmerzen!), das subgenuale Cingulum und Teile des Hypothalamus. Für das Ausbalancieren scheint das rostrale anteriore Cingulum eine entscheidende Funktion zu besitzen. Die Befunde zeigen eine dysfunktionale Aktivierung bei der Verarbeitung emotionaler Abläufe, eine Verminderung des Blutflusses in dieser Schlüsselregion, eine Verminderung der grauen Substanz und eine geringere glutamaterge Neurotransmission. Ist diese Region kaum aktiviert, so besteht auch keine Konfliktwahrnehmung mehr und die Aufforderungen aus der Umwelt werden nicht mehr in mit den eigenen Fähigkeiten und Wünschen verglichen. Dieser apathische und desinteressierte Zustand ist typisch für eine starke depressive Verstimmung.

Dauerhafter Alarm: Die Amygdala hingegen ist, was nach dem bereits über die Angst Gesagten nicht überraschen wird, geradezu chronisch überaktiviert, zeigt eine erhöhte Stoffwechselaktivität und ist oftmals sogar vergrößert. Sie ist deshalb auch durch leichte situative Reize schnell zu aktivieren und könnte daran beteiligt sein, dass Depressive so stark mit dunklen Gedanken beschäftigt sind. Demgegenüber ist der Hippocampus nicht unbedingt immer unteraktiviert, aber bei Patienten mit starker Depression um 9 bis 19% geschrumpft. Diese Volumenverminderung ist ein gesichterter Befund. Einige Forscher vermuten, dass das die Folge von langanhaltendem Stress ist, was die oben genannte Stress-Diathese-Hypothese nahelegt. Ein dauerhaft zu hoher Cortisolspiegel korrelliert hoch mit einem reduzierten Hippocampusvolumen. Aus Tierstudien ist bekannt, dass sich dort neue Neuronen bilden, wenn die Tiere nur lange genug in einer Umgebung mit positiven Anreizen leben. Da der Hippocampus wichtige Funktionen für das Gedächtnis hat, wird verständlich warum Depressive oft über Gedächtnisstörungen klagen. Es ist durchaus möglich, dass der Hippocampus vor Ausbruch einer Depressions schon zu klein war, aber er kann auch als Folge einer anhaltenden Depression klein werden. Eine der wichtigen Funktionen des Hippocampus ist die Abstimmung des Verhaltens auf Umgebungsveränderungen, was natürlich nur durch Rückgriff auf Gedächtnisinhalte geht. Situationsunangemessene Emotionen sind indes bei Angststörungen und Depressionen häufig zu finden. Neuere Befunde weisen darauf hin, dass kein Absterben der Neuronen im Hippocampus stattfindet, jedoch die Glutamat-Transmitter-Aktivität verringert ist, nicht jedoch die von Noradrenalin und Acetylcholin.

Therapie: Die gute Botschaft indes ist, dass diese Veränderungen rückgängig gemacht werden können. Psychopharmaka wirken dabei offenbar anders als beispielsweise Kognitive Therapie. Letztere aktiviert Hippocampus, Cingulum und linken PFC (höhere Aufmerksamkeit für persönliche emotionale und umweltbezogene Reize, Reduktion schlechter Erinnerungen und störenden Grüblens). Psychopharmaka hingegen aktivieren den inferioren und tlw. den dorsolateralen Cortex, sowie Gebiete im Hirnstamm und im Kleinhirn und wirken somit eher auf den circardianen-vegetativen Ablauf, verbessern Stimmung und Körpergefühl. Psychopharmaka wirken sozusagen von »unten nach oben«, während Kognitive Therapie von »oben nach unten« wirkt. Bleibt noch zu sagen, dass das Gehirn ein viel flexibleres Organ ist als man früher angenommen hat, es lebt nicht nur von der stofflichen Zufuhr allein, sondern mit und in der Welt und verändert sich daher durch Interaktionen mit der Umgebung. (Sie finden unter den folgenden Links einen zu einer Leitlinie zur Depressionsbehandlung, worin der derzeitige Kenntnistand und Versorgungsstand übersichtlich dargelegt wird.)